Kosten von Arzneimitteln – Was übernimmt die Krankenkasse?

Medikamente benötigt jeder von uns mindestens einmal im Leben. Doch welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Während allgemein geklärt ist, dass eine professionelle Zahnreinigung in der Regel aus der eigenen Tasche zu bezahlen ist, kann das bei Arzneimitteln ganz anders sein. Sehen wir uns daher nun einmal genauer an, welche Kosten von der Krankenkasse übernommen werden.

Verschreibungspflichtig vs. Rezeptfrei

Grundsätzlich gibt es eine Arzneimittel-Richtlinie, in der klar geregelt ist, ob die Kosten übernommen werden oder nicht. Zusätzlich ist es nötig, dass es sich dabei um ein Medikament handelt, für das der Arzt ein Rezept ausgestellt hat. Das kann genauso ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel wie auch ein rezeptfreies Arzneimittel für die Erste Hilfe Zuhause sein.

Dabei gilt häufig die Faustregel, dass die Kosten immer dann übernommen werden, wenn es sich um den Therapiestandard einer Erkrankung handelt. Das dann auch ganz unabhängig davon, ob das Medikament grundsätzlich rezeptfrei ist oder nicht.

Alles, was darüber hinausgeht, kann unter Umständen von einer privaten Krankenversicherung abgedeckt werden. Mehr dazu, wie viel eine PKV kostet, ist hier nachzulesen.

Kostenübernahme von rezeptfreiem Arzneimittel

Krankenkassen sind zunächst nicht verpflichtet, Kosten für rezeptfreie Medikamente zu übernehmen. Einige erstatten sie bis zu einem Höchstbetrag als freiwillige Satzungsleistung, aber das stellt die Ausnahme dar.

Bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten gilt daher auch hier der Grundsatz, dass man am besten zum Arzt gehen sollte, um sich die Arzneimittelzuzahlung zu sichern.

Was ist ein Privatrezept?

Hat man einen sogenannten Vertragsarzt und ist damit ein Privatpatient, erhält man auch ein Privatrezept. Dies hat eine blaue oder auch weiße Farbe und ist drei Monate lang gültig.

Hierbei muss das Medikament zunächst vollständig vom Patienten bezahlt werden. Erst im Anschluss kann unter Umständen ein Kostenanteil von der Krankenversicherung zurückgefordert werden, wobei es zu beachten gilt, dass es meist zu einem Selbstbehalt kommt. Bei der Erstattung in Bezug auf ein Privatrezept gibt es außerdem häufig Auflagen, die unbedingt einzuhalten sind.

Kostenübernahme abhängig vom Einsatzgebiete

Bezüglich des Einsatzgebietes vom Arzneimittel gibt es verschiedene Regelungen.

So gibt es Medikamente, die aus Gründen der fehlenden Relevanz nicht von der Krankenkasse bezahlt werden. Dies wird auch als geringfügige Gesundheitsstörung bezeichnet. Beispielsweise gilt das für die Kostenübernahme bei Rauchentwöhnung, Haarwuchs oder auch für Potenzmittel.

Diese Regelung gilt selbst dann, wenn es sich um verschreibungspflichtige Medikamente handelt.

In diesem Zusammenhang wird oft auch der Begriff „Bagatell-Arzneimittel“ verwendet. Dazu zählen zum Beispiel Medikamente gegen Erkältung und Reisekrankheit – genauso auch Abführmittel.

Auch (hormonelle) Verhütungsmittel werden üblicherweise nicht von der Krankenkasse übernommen. Hier gilt die Grenze nur bis zum 22. Geburtstag.

Anders sieht das bei Medikamenten aus, die aufgrund schwerer psychischer oder körperlicher Probleme eingenommen werden müssen, um eine gewisse Lebensqualität erhalten zu können. Hier ist eine Kostenübernahme durchaus möglich.

Gibt es Ausnahmen?

Ja, aber nur in Einzelfällen. Das ist immer mit dem Hausarzt bzw. direkt mit der Krankenkasse abzuklären, da hier die gesamte Krankenakte vorliegen muss, um eine verlässliche Information dazu geben zu können.

Was ist Off-Label-Use?

Sobald man ein Medikament außerhalb des ursprünglich zugelassenen Einsatzgebietes verordnet, handelt es sich um sogenannten Off-Label-Use. Das trifft zum Beispiel dann zu, wenn einem Kind ein Antibiotikum verschrieben wird, das eigentlich nur für Erwachsene zugelassen ist.

In Einzelfällen kann eine solche Verschreibung tatsächlich notwendig sein. Dass solche Kosten wirklich gedeckt sind, kann nur durch eine Leistung der privaten Krankenversicherung geschehen. Es handelt sich dabei aber nicht um eine Basisleistung!

Weiterer Faktor – gleichwertige Therapiemöglichkeiten

Gibt es zum verschriebenen Medikament eine gleichwertige Therapie, die sogar günstiger wäre, werden die Kosten nicht zwangsläufig übernommen. Hier entscheidet die Krankenkasse im Einzelfall darüber, ob die Kosten getragen werden.

Wie viel von den Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Es gibt sogenannte Festbeträge für Arzneimittel. Diese werden immer für Gruppen von vergleichbaren Medikamenten festgelegt. Diese Werte beeinflussen auch die zuletzt genannten gleichwertigen Therapiemöglichkeiten.

Wird nun ein Arzneimittel von einem Arzt verordnet, das über dem festgelegten Festbetrag liegt, muss die Differenz aus der eigenen Tasche bezahlt werden. Das ist übrigens eine Regelung, die ganz unabhängig vom jeweils vereinbarten Selbstbehalt gilt.

Achtung bei rezeptfreien Medikamenten

Bei rezeptfreier Arznei handelt es sich ausschließlich um Empfehlungspreise. Die Apotheke kann also den Preis selbst festlegen und ist an keine besonderen Werte gebunden. Die Krankenkasse zieht in solchen Fällen üblicherweise den vom Hersteller empfohlenen Preis heran. Es kann also durchaus zu einer Differenz kommen.

Gibt es Arzneimittel, die generell nicht übernommen werden?

Für Nahrungsergänzungsmittel gibt es keinen Kostenersatz – auch in Einzelfällen nicht.

Es gibt aber einzelne NEMs (beispielsweise Vitaminpräparate), die unter Umständen als Arzneimittel zugelassen sind. Hier kann die private Krankenversicherung unter Umständen die Kosten tragen.

NEM unterliegen übrigens auch nicht den gesetzlichen Bestimmungen wie Medikamente, weil sie faktisch keine Arzneimittel sind!

Fazit

Die wichtigste Voraussetzung, damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt, bleibt am Ende die Verordnung durch ein Kassenrezept. Da es häufig auf den Einzelfall ankommt, kann nur der Hausarzt eine klare Beratung darüber geben, wie es sich mit der Kostenübernahme verhält. Alternativ kann auch einfach direkt bei der Krankenkasse nachgefragt werden.

Foto: TatianaMara via Twenty20